为进一步加强护理质量与安全管理，持续改进护理服务，助推护理工作高质量发展，提高全院护理人员的安全防范意识，确保患者住院安全，3月22日，南京市属及部分委管医院护理质量安全分析专题活动暨南京市中心医院护理不良事件分析会在我院召开。南京市护理质控中心专家组南京鼓楼医院陈雁主任、南京市妇幼保健院朱珠主任及东部战区空军医院孔祥静主任参会指导。会议由副院长李炜虹主持，护理部及相关科室负责同志参加。

此次会议旨在通过对全院近三年护理不良事件的案例分享、经验交流及改进措施探讨，持续推动护理质量的提升。会议伊始，护理部主任马燕作近三年护理不良事件分析报告，从护理安全事件发生数量、类型、分布及原因等方面对全院护理安全质量整体情况进行总结，并对应用多维质量管理工具的改进效果进行评估，展示了医院护理安全质量改进的显著成果。

随后，普外科陈澎护士长、心血管内科吕丹丹护士长分别汇报所在科室发生的非计划性拔管及意外跌倒两例典型不良事件案例，从人员、环境、流程、管理等方面全面深入剖析了事件发生的原因，并结合高龄患者生理特点及专科特色分享了一系列针对性的改进举措。医务处及相关临床科认真聆听并积极参与讨论，从加强医护配合、落实交接班制度、提升医患沟通技巧等方面进行交流研讨。

汇报结束，南京市护理质控中心专家组进行精彩点评。专家对医院不良事件讨论的形式内容给予高度评价，对医院护理团队在保障患者安全方面取得的成效给予充分认可。同时，专家组从护理安全文化建设、信息化支撑、上报处置流程及激励机制等方面提出了一系列具有建设性的改进措施和建议。

副院长李炜虹在总结讲话时要求，《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》聚焦医疗服务相关患者安全问题提出了明确要求，全院护理人员要结合此次不良事件分析会，认真领会文件精神并落实到日常工作中，进一步树牢安全意识，加强护理不良事件的监测与分析，及时消除护理过程及诊疗环境中的各类风险，切实做好护理安全质量管理工作，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，确保患者安全和护理服务质量的持续提升。

此次会议为加强医院护理不良事件管理、提升护理服务质量指明了方向，进一步提高了护理人员的风险识别能力。今后，医院全体护理人员将继续真抓实干、精益求精，不断提升护理质量与安全管理水平，努力为患者提供更高效、更优质、更安全的护理服务。

撰稿：护理部

审核：李炜虹、马燕

校对：王俐

发布：杨效斌